זיהום בנגיפי פפילומה [ HPV ] באברי המין מזה זמן הוא נושא ידוע ומוכר לרבים.

עם זאת פחות ידוע על זיהום בנגיפי פפילומה בפי הטבעת, בגברים ובנשים.

נגיף הפפילומה עלול לגרום, כמו באברי המין, גם בפי הטבעת וגם בתוך התעלה האנלית לגדולים שפירים – קונדילומה ולמצבים טרום סרטניים וסרטניים.

המצאות נגיפי פפילומה בפי הטבעת תוארה גם בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם נשים וגם בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.

נמצא במחקר שבקרב גברים הטרוסקסואלים, אצל 13% נמצא זיהום בHPV בתוך התעלה האנלית ואצל 12% -זיהום סביב פי הטבעת , סה"כ, שכיחות של 25% באזור זה בגברים הטרוסקסואלים. חושבים שמדובר בהדבקה עצמית.

שכיחות המצאות נגיפי פפילומה באזורי גוף שונים (1) היתה כלהלן:

פין- 11%, פי הטבעת וסביבתו בגברים – 4%, נרתיק – 14%, פות – 13%, פי הטבעת וסביבתו בנשים – 8%

גורמי סיכון שהגבירו את הסיכון ללקות בזיהום נגיפי פפילומה היו: התנהלות מינית מסוכנת ושימוש במגבות בבתי מלון.

נמצא שנשים היו מאגר גדול יותר של נגיפי פפילומה מקבוצות הסיכון הגבוה מאשר גברים.

במחקר (2) בדקו שכיחות וסוגי נגיפי פפילומה בתעלה האנלית בקרב גברים הטרוסקסואלים.

ב- 15% מהם נמצאו נגיפי פפילומה כל שהם, ב- 8.4% נגיפי פפילומה מקבוצת הסיכון הגבוה וב 1.4% מהם נמצאו נגיפי פפילומה מזן  16.

הזנים 6,11,16,18 נמצאו בשכיחות של 4.4%.

הזנים 6,11,16,18,31,33,45,52 נמצאו בשכיחות של 6.3%.

שכיחות גבוהה יותר נמצאה אצל אלו שהיו עם למעלה מ 10 בני זוג לאורך ימי חייהם.

מסקנות: נגיפי פפילומה נמצאים גם בתעלה האנלית בגברים הטרוסקסואלים למרות שאיזור זה לא מעורב ביחסי מין.

מומלץ אם כן לקחת דגימה ל PCR HPV גם מאיזור זה בעת שלוקחים דגימות אלו מאברי המין.

במחקר (3) נמצא ששכיחות HPV בתעלה האנלית בגברים המקיימים יחסים עם גברים הייתה פי-שניים מאשר בגברים הטרוסקסואלים .

במחקר) 4) נבדקה שכיחות נגיפי פפילומה בגברים, נשאי HIV ומטופלים ב PrEp המקיימים יחסי מין עם גברים, שלא קיבלו חיסון נגד נגיפי הפפילומה.

ל- 93% היה זיהום אנלי בנגיפי פפילומה, כולל ל- 82% ביניהם זנים מקבוצת הסיכון הגבוה, העלולים לגרום לסרטן.

השימוש ב PrEp גורם לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים לנקוט בהתנהגות מינית מסוכנת כמו אי-שימוש בקונדום וריבוי בני זוג מיניים וגם לעליה בשכיחות כלמידיה, עגבת, זיבה ו- HPV.

המסקנה: בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים, למרות השימוש ב PrEp כנגד HIV ישנה חשיבות להתנהגות מינית אחראית, לבדיקת מחלות המועברות במגע מיני כולל כלמידיה, עגבת, זיבה ו– HPV, לבצע אנוסקופיה באופן קבוע, ללקיחת PCR ל– HPV  מפי הטבעת ומהפה וחיסון נגד HPV – גרדסיל.

במחקר (5) נבדקה שכיחות נגיפי HPV בפי הטבעת בקרב גברים, עם HIV  ובלעדיו, המקיימים יחסי מין עם גברים.

בקבוצה שהיו נשאי נגיף HIV – 97.5% נשאו נגיפי פפילומה וביניהם 90% היו נגיפים מקבוצת הסיכון הגבוה, 75% מקבוצת סיכון הביניים ו- 48% מקבוצת הסיכון הנמוך.

בקבוצה שלא נשאו את נגיפי ה HIV – 58% נשאו נגיפי פפילומה, מהם 33% היו מקבוצת הסיכון הגבוה, 17% מקבוצת סיכון הביניים ו 58% מקבוצת הסיכון הנמוך.

מסקנה: גברים נשאי נגיף HIV היו בסיכון גבוה יותר לשאת נגיפי HPV, כשרובם מקבוצת הסיכון הגבוה.

מחקר (6) בדק שכיחות זיהום תחתונים בנגיפי פפילומה בקרב אנשים שסבלו מקונדילומה.
אצל 72% נמצאו נגיפי HPV בבדיקת PCR של האזורים הנגועים במחלה ואצל 17% נמצאו נגיפי HPV  בתחתונים.
שיעור החזרות של המחלה היה 61% אצל אלו שבתחתונים נמצאו HPV לעומת 29% – שאצלם לא נמצאו בתחתונים נגיפי HPV.

מסקנה: ישנה חשיבות להשתמש בתחתונים שעברו הרתחה (100 מעלות) עד שנגיפי הפפילומה מחוסלים.

במחקר (7) חיפשו את האיזורים האופטימלים לאיתור נגיפי פפילומה בקרב גברים הטרוסקסואלים, שלא סבלו ממחלת HPV כלשהיא כולל לא מקונדילומה.

סה"כ נמצאה שכיחות של  HPV בשיעור של 65.4% מכל הגברים.
מבחינת האזורים האנטומים, השכיחות של המצאות HPV  נמצאה כלהלן:
גוף הפין 49.9%, עטרה 35.8%, שק אשכים 34.2%, פי טבעת וסביבתו 20%, תעלה אנלית 17,6%, שופכה 10.1% זרע 5.3%.

מסקנת החוקרים היא שבעת לקיחת דגימות PCR ל HPV  בגברים, יש לקחת דגימות מהאזורים הבאים: גוף הפין, עטרה, שק אשכים, חיץ בין נקבים ופי-טבעת.

במספר מחקרים (8) נמצא שאין הבדל אם דגימת ה PCR ל HPV  נלקחה ע"י רופא או ע"י האדם עצמו .

מחלת HPV  וסרטן פי הטבעת

ב- 1980 נמצא הקשר בין זיהום בנגיפי פפילומה לסרטן צוואר הרחם ורק לאחרונה נמצא הקשר בין זיהום בנגיפי פפילומה לבין התפתחות סרטן פי טבעת.

במחקר סקירתי (9) נמצא שלא רק שנגיפי פפילומה גורמים לסרטן פי טבעת, אלא שבדיקת נגיפים אלו בפי הטבעת מועילה לצמצום שכיחות סרטן זה.

האם גדול קונדילומה עלול להפוך לסרטן?

מחלת הקונדילומה היא מחלה שפירה לרוב ורק באופן נדיר (10) היא מתפתחת לגידול סרטני.

גידולי קונדילומה נגרמים מנגיפי HPV בעיקר מהזנים 6 ו-11 שמוגדרים כזנים בעלי סיכון נמוך לפתח סרטן. (Low Risk)

ידוע שממאירות נגרמת לרוב מזנים בעלי סיכון גבוה לפתח סרטן (High Risk) והשכיחים הם זנים 16, 18.

עם זאת במחקר (11) נמצא שגם הזנים בעלי הסיכון הנמוך (Low Risk) עלולים לגרום לקונדילומה להיהפך לסרטן.  מה שמעלה את הסיכון של קונדילומה להיהפך לגידול ממאיר זה זיהום HPV ממושך, גם עם זנים נמוכי סיכון כמו 6 ו-11.

הסיכון לסרטן הפין, למשל, גדל פי 6 בגברים עם גידולי קונדילומה לעומת גברים ללא קונדילומה.  

במחקר (12) נמצא שכשליש מגידולי קונדילומה בצוואר הרחם נמצאו זנים בסיכון גבוה (High Risk) וב- 10-20% התפתחו מצבים טרום-סרטניים וסרטניים.  

לכן, אף כי הסיכון להתפתחות סרטן הוא קטן יש חשיבות ללקיחת דגימה מגדולי קונדילומה לפני הטיפול להסרתם.

בגברים ובנשים עם סרטן פי הטבעת נמצאה שכיחות של 90% של זיהום בנגיפי HPV  ולרוב ע"י זנים 16 ו-18  (13-16).

בשנים האחרונות נצפית ירידה בגיל החולים במחלה זאת ולא נדיר למצוא ביניהם גברים ונשים בגילאי 30 ו-40

• זן 16 נמצא בכ 84% ממקרי סרטן וטרום סרטן בפי הטבעת.
• זן 18 נמצא בכ 8-14% ממקרי סרטן וטרום סרטן בפי הטבעת.
• שאר הזנים המסרטנים גורמים לכ-10% ממקרי סרטן וטרום סרטן של פי הטבעת.

במחקר (17) נמצא שבקרב למעלה מ 40% מהנשים סביב גיל 40, נמצאו נגיפי HPV בפי הטבעת ול- 50% מהן היו נגיפים מקבוצת הסיכון הגבוהה. אצל כ 50% מהנשים נמצא גם זיהום בנגיפי הפפילומה האנושי באיברי המין.
שכיחות סרטן פי הטבעת נמצאת בעליה מתמדת והוא מהווה כיום כ- 9% ממקרי הסרטן במערכת העיכול התחתונה, כאשר כל שנה נצפית עליה של 2% בנשים ובגברים.
בין השנים 1975-2007 היתה הכפלה של שכיחות סרטן פי הטבעת.
בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים שכיחות סרטן פי טבעת, גבוהה משמעותית מאשר בקרב גברים הטרוסקסואלים, והיא כפולה בגברים שהם גם נשאי HIV או באלה הסובלים מירידה בתפקוד מערכת החיסון.
לאור זאת חשוב לקחת משטחי פאפ מפי הטבעת מגברים ומנשים הלוקים בזיהום בנגיף הפפילומה האנושי  באיזור זה.

ההדבקה ב HPV

כל נגיפי הפפילומה מדבקים בשכיחות של 50-60% (20) בכל מגע מיני באשר הוא – גניטלי, אנאלי או אוראלי. נגיפי הפפילומה, כולל הזנים מקבוצת הסיכון הנמוך (Low Risk) עלולים לגרום למחלת HPV  על סוגיה השונים: קונדילומה (גידול שפיר), טרום סרטן ולסרטן ולטרום סרטן.

משך הזמן שחולף בין מועד ההדבקה בנגיף לבין הופעת גידול יכול לנוע מחודש ימים ועד למספר שנים (18-19).

במשך כל הזמן שנגיפי HPV נמצאים בעור ובריריות שלהם, בני אדם עלולים להדביק אחרים.

בנוסף להדבקה במגע מיני הדבקה בנגיף עלולה להתרחש גם במגע עם אביזרים וחפצים מזוהמים ב HPV כמו מגבות, ויברטורים, תחתונים, ולגבי גברים – גם קדמת מושב האסלה, מקום המגע בין אבר המין הגברי ומושב האסלה.

מקור נוסף להדבקה, גם של חיידקי מחלות מין, התפרסם לאחרונה – מתמרי אולטרהסאונד וגינלים, למרות הקונדום העוטף אותם (6, 21-23), וכן – מכשירים להסרת שיער באיזורים הגניטלים והפריאנליים. מדובר במכשירים שלא עברו חיטוי כראוי.

השימוש בחפצים ובמכשירים הנ"ל אפשרי רק לאחר שמרתיחים במים ב 100 מעלות, או בעיקור בגז או בקיטור או באמצעות תמיסה בעלת יכולת חיסול של נגיפים.

אלכוהול ומגבונים לא מחטאים כנגד נגיפי HPV.

יש לדעת שמערכת החיסון שלנו מחסלת את הנגיף בתוך שנה בכ- 70% מהמקרים ובתוך שנתיים בכ -90%.

במחקר (35) נמצאו נגיפי פפילומה ב 90% מהאנשים שסבלו מסרטן של התעלה האנלית (Squamous Cell Carcinoma of Anal Cancer).

עוד נמצא שבקרב אנשים אלו אותר DNA גידולי של HPV  [ HPV Circulating Tumor DNA] ואחרי כימוטרפיה ירדה שכיחות DNA גידולי זה ל 39% מערכו טרום הטיפול.

ידוע שמצב טרום סרטני בפי הטבעת מוביל בשיעור גבוה לסרטן שם.

עוד ידוע שהסיכון לפתח סרטן  בפי הטבעת גבוה יותר בקרב אנשים עם התנהגות מינית מסוכנת כמו אלו המקיימים יחסי מין אנליים ואלו הנוהגים לקיים יחסי מין עם בני זוג מרובים וכמו גברים המקיימים יחסי מין עם גברים רבים.

במחקר (36) נמצא שבדיקת פאפ לאוכלוסיות הנ"ל מהווה בדיקת סקר טובה לניבוי התפתחות סרטן בפי הטבעת.

לבדיקת הפאפ מפי הטבעת  היתה רגישות וספציפיות גבוהים לגילוי מוקדם של סרטן פי הטבעת.

המסקנה:

מומלץ לקחת משטח פאפ מפי הטבעת מאנשים המקיימים יחסי מין אנאליים.

במחקר (37) שכלל סקירה של 60 מאמרים שפורסמו בין השנים 1997-2013 נבדקו שכיחות נגיפי פפילומה, מקבוצת הסיכון הגבוה, ושכיחות טרום סרטן חמור וסרטן בפי הטבעת בנשים.

ממצאי הסקירה היו כלהלן:

שכיחות נגיפי פפילומה, מקבוצת הסיכון הגבוה (HR-HPV) בפי הטבעת בנשים:

• נושאות נגיף האיידס ( HIV ) – 16-85%
• לא נושאות HIV – 4-86%
• לא נושאות HIV עם מחלת HPV באברי המין – 23-86%
• לא נושאות HIV ללא מחלת HPV באברי המין – 5-22%

שכיחות מצב טרום סרטני חמור HG-AIL   בפי הטבעת בנשים:

• נושאות HIV – 3-26%
• לא נושאות HIV עם מחלת HPV באברי המין – 0-9%
• לא נושאות HIV ללא מחלת HPV באברי המין – 0-3%

שכיחות סרטן בפי הטבעת בנשים:

• נושאות HIV – 3.9-30 מתוך 100,000 נשים
• עם היסטוריה של סרטן צואר רחם או טרום סרטן חמור בצואר הרחם [CIN3]- 0.8-63.8/100,000
• באוכלוסיה הכללית – 0.55-2.4/100,000

מסקנות: שכיחות זיהום פי הטבעת בנגיפי HPV או מצב טרום סרטני שם גבוהה בקרב אלו עם HIV או עם מחלת HPV באברי המין.

שכיחות סרטן פי טבעת בנשים ממשיכה לעלות בכל הנשים כולל באלו הנושאות HIV למרות טיפול משולב כנגד זה.

במחקר (38)  נבדקה שכיחות טרום סרטן חמור בפי הטבעת בקרב נשים עם טרום סרטן חמור או סרטן באברי המין בטווח גילאים 26-75 שנים.

בקרב הנשים עם טרום סרטן חמור (HGSIL) או סרטן בצוואר או בנרתיק או בפות נמצאו בפי הטבעת –  8.7% נשים עם טרום סרטן חמור HGSIL, ASCUS ב- 16% וטרום סרטן קל 2.7%.

בפי הטבעת נמצאו ב- 20% מהמקרים נגיפי HPV מזנים 16 או 18.

בקרב הנשים עם טרום סרטן חמור בפי הטבעת, נמצאו 50% עם זני HPV  16/18.

המסקנה:

שכיחות טרום סרטן חמור HGSIL בפי הטבעת היא גבוהה בקרב נשים עם מחלות HPV עד סרטן באברי המין.

מסקנה אופרטיבית:

מומלץ אם כן לבדוק את פי הטבעת בבדיקות פאפ ו HPV PCR   בכל המקרים של טרום סרטן חמור או סרטן באברי המין.

במחקר (39)  דווח הקשר בין מצבים טרום סרטניים וסרטניים בצואר הרחם לבין מצבים דומים בפי הטבעת וכן הקשר בין המצאות נגיפי HPV מזן 16 בצואר הרחם להימצאותם בפי הטבעת.

המחקר הרטרוספקטיבי סקר 36 מחקרים שבדקו למעלה מ 13,400 נשים.

תוצאות המחקר היו כלהלן:

1] קשר חיובי בין נוכחות נגיפי HPV מזן 16, מצב סרטני ומצב טרום סרטני בצוואר הרחם לבין אותם ממצאים בפי הטבעת.

2] אצל 41% מהנשים שנשאו בצוואר הרחם שלהן נגיפי HPV מזן 16 נמצא זן זה גם בפי הטבעת.

3] אצל 22% מהנשים שהיו להן בצוואר הרחם מצבים סרטניים ומצבים טרום סרטניים נמצאו מצבים טרום סרטניים חמורים בפי הטבעת.

אי אפשר להתעלם מהדמיון בתוצאות ובהתנהגות בין צוואר הרחם ופי הטבעת.

סרטן פי הטבעת נמצא כל שנה אצל יותר מ 18,000 גברים ונשים (40), יותר אצל נשים (41), וככל שהתפשטות נגיפי ה HPV גדולה יותר כך נפוץ יותר סרטן זה (42).

הגורם למצבים טרום סרטניים וסרטניים בפי הטבעת הוא זיהום ממושך בנגיף ה HPV (43-44).

נמצא במחקרים שב- 80% מהמקרים של מצב טרום סרטני מתקדם (HSIL ) וב- 90% מהמקרים של סרטן פי טבעת נמצאו נגיפי HPV מזן 16 ואלו אחוזים גבוהים יותר מאשר בצוואר הרחם במקרים המקבילים.

במספר מחקרים נמצא שנשים שעברו בעבר סרטן או טרום סרטן מתקדם (3CIN) בצוואר הרחם נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח סרטן פי טבעת (45-47).

כתוצאה ממחקר זה וממחקרים הבאים יש להסיק את המסקנות הבאות:

1. צוואר הרחם משמש מאגר לנגיפי HPV ומשם הם נודדים לפי הטבעת (48-51).
2. בדיקות סקר לגלוי סרטן נפוצות יותר לגבי צוואר הרחם וכדאי לנצל תוצאות בדיקות סקר אלו לטובת גילוי מוקדם של סרטן וטרום סרטן בפי הטבעת.
3. גילוי זן 16 של HPV בצואר הרחם מחייב בדיקת HPV גם בפי הטבעת, כי הוא הגורם העיקרי להתפתחות סרטן וטרום סרטן בפי הטבעת (44).
4. במקרה של גלוי מצב טרום סרטני מתקדם או סרטני בצוואר הרחם יש לעשות קולפוסקופיה לפי הטבעת הכוללת צביעה בחומצה אצטית מהולה וכן לקחת משטח פאפ מפי הטבעת (53-56), פעולות שאני עושה כבר שנים רבות.
5. יש הממליצים לשלב בדיקה רקטלית במקרים כאלו (53-56).
6. בנוסף מומלץ לעשות אנוסקופיה ביכולת אבחנה גבוהה, באמצעות קולפוסקופ על מנת לגלות ולדגום אזורים של טרום סרטן מתקדם בתוך התעלה האנלית, כפי שהוכח במחקר אחר (56) נוכח הממצאים של מעבר מהיר יחסית ממצב טרום סרטני מתקדם לסרטן בפי הטבעת ובתעלה האנלית (44).

סיבות וגורמים

זנים 6 ו 11  מקבוצת הסיכון הנמוך ה HPV אחראים ל90% מגדולי הקונדילומה אבל זנים נוספים של HPV מקבוצת הסיכון הגבוה – High Risk   יכולים לגרום גם הם לגידולי הקונדילומה.

גורמי סיכון להדבקות ב HPV:  

• רבוי בני זוג מיניים
• גיל מוקדם של תחילת יחסי מין
• מתח ולחץ נפשי
• מצבים, מחלות ותכשירים המדכאים את פעילות מערכת החיסון
• אמצעי מניעה הורמונליים
• חיידקי הכלמידיה טרכומטיס, מיקופלסמה ואוראופלסמה
• עישון פעיל או סביל
• אכילה מרובה של בשר אדום
• מגע הדוק עם אביזרים וביגוד המזוהמים בנגיפי פפילומה

פתופיזיולוגיה

נגיפי הפפילומה אינם חודרים אך דרם הדם. הם מתמקמים באופן שטחי בעור ובריריות עד לעומק של 0.8-1.5 מ"מ בלבד. לאור זאת הבדיקה הקלינית לגילויים היא אינה בדיקת דם אלא בדיקה שטחית של העור והריריות באמצעות מטוש, האוסף תאים.

לאחר שהם חודרים לאור ולריריות הם מושמדים ע"י מערכת החסון שלנו בדומה לחיסון של שאר הנגיפים החודרים לגופנו כמו נגיפי פשעת, אדמת וחצבת. מערכות החיסון המעורבות במקרה של זיהום ע"י נגיפי הפפילומה הן – גם המעכרת החיסונית המרכזית וגם המערכת החיסון המקומית. לפיכך יתכן מצב שמערכת החיסון המקומית בצואר הרחם תשמיד שם את הנגיפים ואילו בפי הטבעת הנגיפי יוותרו.

לאור זאת חשוב לבדוק את נוכחות נגיפי הפפילומה בכל האברים הנ"ל ולא רק בצואר הרחם, כפי שמקובל במספר מרכזים רפואיים.

אבחנה

• לפנות לרופא מיומן ספציפית באבחון ובטיפול מחלה זאת, כולל שימוש בציוד משוכלל לאבחון ולטיפול.
• אחרי אבחון של מחלת HPV, שפירה, ממאירה או טרום ממאירה יש לנקוט בפעולות הבאות:
• קולפוסקופיה (בדיקה באמצעות מיקרוסקופ רב עצמה) לפי הטבעת ולסביבתו, לחלל הפה, ללוע לעינים ולאף, לכל אברי המין, לפרינאום ולפיית השופכה.
• לקיחת ביופסיה (בדיקה היסטולוגית) לקביעת סוג הגידול ודרגת חומרתו, גם אם נדמה שמדובר בקונדילומה שפירה.
• מיאטוסקופיה – בדיקת פי השופכה באמצעות קולפוסקופ
• אנוסקופיה– בחינת התעלה האנלית עד לעומק 10 ס"מ, לפי הצורך High Resolution) Anoscopy.(
• משטח פאפ– (בדיקה ציטולוגית) כרגיל מצוואר הרחם ומפי הטבעת אם המחלה נמצאת שם, הן בגברים והן בנשים.
• בדיקת PCR ל– HPV מכל האזורים הנ"ל.

בדיקת ה DNA מזהה את כל זני ה HPV הניתנים לזיהוי כיום, הן מקבוצת הסיכון הנמוך והן מקבוצת הסיכון הגבוה. (24)

מה צריכים לעשות בן או בת הזוג?

גם בני-הזוג נדרשים לעבור קולפוסקופיה מקיפה בכל אברי המין שלהם, בפה ובפי-הטבעת. אם ימצאו אצלם אזורים חשודים יש לעשות ביופסיה וכן בדיקת PCR לאיתור HPV 

במחקר (25) נבדקו גברים, אשר לבנות-הזוג שלהם היה משטח פאפ חיובי ל  HPV או משטח פאפ חיובי למצב טרום-סרטני (CIN)  

אצל 82 מהגברים (62%) נמצאו ממצאים בקולפוסקופיה היכולים להתאים לזיהום ב HPV  

אצל 55 גברים נעשו ביופסיות ושם נמצאה עדות ל- HPV בשיטת PCR בקרב 47 גברים (85%).   

מסקנת המומחים היא שבכל מקרה של אישה עם פאפ עם CIN או פאפ עם עדות לזיהום ב– HPV  יש לבדוק קולפוסקופית את בן-הזוג ולעשות לו בדיקת PCR ל HPV   

האבחון והטיפול בבני הזוג יכול לסייע להקטין את שכיחות המחלה בנשים ובגברים.

קליניקה

מרבית בני האדם הנדבקים בנגיפי הפפילומה אינם מרגישים בזאת וכאמור לעיל מערכת החיסון מסלקת את הנגיפים הללו עוד לפני שגרמו לסימנם כלשהם או לנזק.

סילוק נגיפי הפפילומה יכול להיעשות תוך יום -יומיים מרגע ההדבקה ועד שנה-שנתיים.

עם זאת שמערכת החיסון מתגברת על הנגיף באופן עצמוני היא אינה מפתחת חיסון טבעי כנגדו,  בניגוד למה שקורה למשל במחלה נגיפית אחרת כמו חצבת, ולכן אדם יכול ללקות בזיהום בנגיף הפפילומה פעם אחר פעם, אלא אם כן האדם יתחסן כנגדו.

ראוי לדעת שרק מיעוט קטן מקרב הנדבקים בנגיף הפפילומה (1%) מפתח קונדילומה או מצב טרום סרטני או מצב סרטני (26).

ממצאי הבדיקה גופנית

למחלת ה HPV בפי הטבעת (קונדילומה, מצב  טרם סרטני או סרטני ) יש צורות ביטוי שונות:

• כתם בהיר או כהה מצבע העור
• בליטות בצורות שונות
• תחושת גרד
• פצע שאינו מתרפא
• דימום
• כאב מקומי

לעתים קרובות מופיע רק סימן אחד מכל אלו. ולעתים הוא מופיע גם באברים אחרים ולכן יש לבדוק לא רק את פי הטבעת אלא גם את כל שאר האברים בהם עלולים להימצא נגיפי הפפילומה.  

אנשים שלקו בסרטן כתוצאה מזיהום מנגיפי פפילומה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סרטן פעם שניה (27).  

גישה וטיפול במחלת HPV:

• על הרופא לתת הסבר מפורט על המצבים השונים הנגרמים מזיהום ע"י נגיפי הפפילומה – קונדילומה, טרום סרטן או סרטן, ועל דרכי הטיפול, הדרכים להחשת ההחלמה ודרכי המניעה.
• קולפוסקופיה מקיפה הן לפי הטבעת והן לשאר האזורים בהם הנגיפים עלולים להימצא
• טיפול בלייזר CO2 (לרוב נדרשים מספר טיפולים) להסרת הנגעים וללקיחת דגימה, תוך כדי הסתכלות מבעד לקולפוסקופ, ואחרי צביעה מתאימה
• טיפול בלייזר רך (Soft Laser ) להחשת הרפוי ולזרוז ההחלמה
• בתום הטיפול, ולאחר העלמות כל הנגעים – לקיחת בדיקת PCR ל- HPV על מנת לוודא שגם נגיפי הפפילומה חוסלו ע"י מערכת החיסון.

לטיפול בלייזר – שני תפקידים: 1) הסרת הנגעים 2) עידוד מערכת החיסון לחסל ובהקדם את הנגיפים.

העוסקים בתחום מעריכים שמערכת החיסון מקבלת עידוד מהטיפול בלייזר בזכות חמרים ציטוקינים וכמוקינים המשתחררים מתאים שנהרסים ע"י קרני הלייזר.

חמרים אלו, שהיו חבויים בתוך התאים, מעודדים את מערכת החיסון לפעול כנגד הנגיפים.

בנשים שנשאו נגיפי פפילומה ואשר שעברו קוניזציה (בשל קונדילומה ומצבים טרום סרטניים וסרטניים) בשלוב לייזר (28) נמצא שאצל יותר מ 96% מהן נעלמו נגיפי הפפילומה.

מחקרים נוספים (29-33) הוכיחו שלאחר טיפול בלייזר לסילוק מצבים סרטניים מצואר הרחם סולקו גם נגיפי הפפילומה.

הטיפול בלייזר

• ראוי לציין שכרבע מגידולי הקונדילומה (22%) חולפים מעצמם, ללא טיפול בזכות מערכת החיסון ואחרים עלולים להישאר כפי שהם או להתרבות או לעבור השתנות ממאירה באופן נדיר.
• הטיפול בלייזר מומלץ בכלל ובמיוחד במקרים חוזרים או נרחבים (34).
• מנסיוני של למעלה מ – 41 שנה, אחרי שטיפלתי בכל האמצעים הקיימים [מחט חשמלית, חנקן, מספרים, סכין, קונדילוקס, אלדרה (פרימוד)], הגעתי למסקנה שהטיפול היעיל ביותר הוא אצלי בלייזר CO2 בהכוונת קולפוסקופ אחרי צביעה מתאימה של האזור.
• הצביעה מבליטה את הגידולים ומסייעת לאיתור גם של גידולים קטנטנים.
• הטיפול בלייזר מנסיוני רב השנים נעשה תחת הרדמה מקומית בספריי, ולכן אינו מורגש.

תוצאות ותחזית

לטיפול בלייזר ישנה עדיפות על פני טיפולים אחרים הן בתוצאות הריפוי והן ברמת הנזקים המזעריים הכרוכים בשימוש בו.   

הטיפול בלייזר מוגבל לעומק של בסביבות  1 מ"מ, והכווייה הנותרת מתרפאת במהירות. ללייזר כאמור יש גם יתרון בעידוד מערכת החיסון לסלק את הנגיפים.  

בזמן הריון זהו הטיפול הבטוח ביותר.

באימוץ שיטת הטיפול שלי שתוארה לעיל, אפשר להגיע למצב של החלמה וריפוי מלאים כולל היעלמות של נגיפי הפפילומה, כפי שנעלמים מהגוף נגיפים אחרים כמו שפעת, אדמת וחצבת המסולקים מהגוף באמצעות מערכת החיסון.

על-מנת לזרז את ההחלמה ואת הריפוי יש לשאוף למערכת חיסון יעילה.

ניתן ליעל את מערכת החיסון ע"י שמירה על מצב רוח מרומם, הפחתת מתח בחיים, תזונה מאוזנת שכוללת אנטיאוקסידנטים, שינה בלילה של 7-8 שעות (ולא ביום), ולא אחרי חצות, והמנעות ממאמצים גופנים קיצוניים כמו ענפי ספורט אתגריים מסויימים.

מצבים המפחיתים מיעילות מערכת החיסון כוללים עשן סיגריות, נטילת תרופות מסויימות, חסר ויטמינים, הריון, מחלות כרוניות ומחלות מתישות.

רשימת מאמרים

       1. Wei F et al. The prevalence and concordance of human papillomavirus infection in different anogenital sites              among men and women in Liuzhou, China: A population-based study. 

2. International Journal of Cancer. 142(6):1244-1251, 2018 03 15.2. Posso H et al. Prevalence and incidence of anal human papillomavirus infection in Mexican men: Need for universal prevention policies. Prevalencia e incidencia de infeccion por virus de papiloma humano en canal anal en hombres mexicanos:Necesidad de politicas de prevencion universal. Publica de Mexico. 60(6):645-652, 2018 Nov-Dec.
3. van der Snoek EM et al. Human papillomavirus infection in men who have sex with men participating in a Dutch gay-cohort study. Sex Transm Dis 2003;30:639-44.

4. Ralph-Sydney Mboumba Bouassa et al. High Prevalence of Anal and Oral High-Risk Human Papillomavirus in Human Immunodeficiency Virus–Uninfected French Men Who Have Sex With Men and Use Preexposure Prophylaxis. 

   Open Forum Infectious Diseases, Volume 6, Issue 9, September 2019, ofz291, https://doi.org/10.1093/ofid/ofz291

5. Szabo E et al. Prevalence of Anal Human Papillomavirus Infection in Hungarian Men Who Have Sex with Men. Pathology Oncology Research. 24(3):671-677, 2018 Jul.
6. Christine Bergeron et al.: Underwear: Contamination by human papillomaviruses. Am J Obstet Gynecol 1990;162:25-9
7. Giuliano AR et al. The optimal anatomic sites for sampling heterosexual men for human papillomavirus (HPV) detection: the HPV detection in men study. J Infect Dis2007;196:1146–1152
8. Richart RM et al. Examining male partners of women who have abnormal smears. Contemp Ob Gyn 1988;31:157-72.
9. Krzowska-Firych J et al. An overview of Human Papillomavirus (HPV) as an etiological factor of the anal cancer. [Review] 

Journal of Infection and Public Health. 12(1):1-6, 2019 Jan – Feb.

1. Harald zur Hausen. Condylomata Acuminata and Human Genital Cancer Updated version. Cancer Res 1976:36:794
2. Valerie R Yanofsky, et al. Current Update on the Treatment of Genital Warts. Expert Rev Dermatol. 2013;8(3):321-332. 
3. Garland SM, et al.. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. Infect.Dis.2009. 199(6), 805-814
4. Gargano JW, et al. Prevalence of human papillomavirus types in invasive vulvar cancers and vulvar intraepithelial neoplasia 3 in the United States before vaccine introduction. J Low Genit Tract Dis.2012;16(4):471-479.
5. Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189(1):12-19.
6. Centers for Disease C, Prevention. Human papillomavirus-associated cancers – United States, 2004-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:258-261.
7. Steinau M, et al. Human papillomavirus prevalence in invasive anal cancers in the United States before vaccine introduction. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(4):397-403.
8. Flejou JF. Histopathology. 66(1):147-60, 2015 Jan.
9. Sinal SH, et al. Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Oct. 16(4):306-16. [Medline].
10. Human Papillomavirus (HPV) and Genital Warts: Transmission. 7, 2007. NIAID http://www.niaid.nih.gov/topics/genitalWarts/understanding/Pages/transmission.aspx.Mar 9, 2011
11. Burchell AN, et al. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. 2006;24 Suppl 3: S3/52-61.
12. Chen Ben David, et al. The Possibility of Transmitting Infections with Vaginal Ultrasound Probes; Why We Cannot Meet the Guidelines. IMAJ 2019;21;45-49.
13. M'Zali FM, et al. Persistance of microbial contamination on transvaginal ultrasound probes despite low-level disinfection procedure. PLos one 2014; 9(4); 1-5.
14. Will Boggs. Current Practice Does Not Eliminate HPV From Transvaginal Ultrasound Probes. Am J Obstet Gynecol 2016. SOURCE: bit.ly/25KQ5jF     April 08, 2016
15. Human Papillomavirus Brief Overview. 2008-2011http://www.metapathogen.com/papillomavirus/. Mar. 11, 2011
16. Tabrizi, et al. Detection of genital human papillomavirus (HPV) DNA by PCR and other conventional hybridisation techniques in male partners of women with abnormal Papanicolaou smears. Genitourin Med. 1992 Dec; 68(6): 370–373.
17. Knodel LC. Chapter 95. Sexually transmitted diseases. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach.9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=689&Sectionid=48811491.
18. Ryan Suk, et al. Trends in Risks for Second Primary Cancers Associated With Index Human Papillomavirus–Associated Cancers. JAMA Netw Open. 2018;1(5): e181999. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1999
19. Kjellberg L, et al. Regular disappearance of the human papillomavirus genome after conization of cervical epithelial dysplasia by carbon dioxide laser. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1238–42
20. Bollen LJM, et al. Human papillomavirus DNA after Treatment of cervical dysplasia Cancer 1996;77;2538-42.
21. Bollen LJM, et al. Clearance of Human papillomavirus infection by treatment for cervical dysplasia. Sex Trans Dis 1997; 24:456-60.
22. Elfgren K, et al. Conization for cervical intraepithelial neoplasia is followed by disappearance of human papillomavirus deoxyribonucleic acid and a decline in serum and cervical mucous antibodies against human papillomavirus. Am J Obstet Gynecolog 1996:174:937-42.
23. Chua K-L, et al. Human papillomavirus analysis as a prognostic marker following conization of the cervix uteri. Gynecol OncoI1997; 66:10813.
24. Strand A, et al. High-risk HPV persists after treatment of genital human papillomavirus infection but not after treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 76:140-4.
25. Zhu X, et al. Decrease recurrence rate of condylomata acuminata by photodynamic therapy combined with CO2 laser in mainland China: a meta-analysis. Dermatology. 2012. 225(4):364-70. [Medline].
26. Bernard-Tessier A et al. Clinical Validity of HPV Circulating Tumor DNA in Advanced Anal Carcinoma: An Ancillary Study to the Epitopes-HPV02 Trial. 

Clinical Cancer Research. 25(7):2109-2115, 2019 Apr 01

1. Chen CC; Chou YY Predictive value of the anal cytology for detecting anal intraepithelial neoplasia or worse: A systematic review and meta-analysis. Diagnostic Cytopathology. 47(4):307-314, 2019 Apr.
2. Elizabeth A. Stier, et al. Prevalence of anal human papillomavirus infection and anal HPV-related disorders in women: a systematic review . Am J Obstet Gynecol 2015;213:278-309
3. Fokom Domgue J; et al Prevalence of high-grade anal dysplasia among women with high-grade lower genital tract dysplasia or cancer: Results of a pilot study. Gynecologic Oncology. 153(2):266-270, 2019 05.
4. Chunqing Lin, Jiri Slama, Paula Gonzalez, et al.; Cervical determinants of anal HPV infection and high-grade anal lesions in women: a collaborative pooled analysis. Lancet;  VOLUME 19, ISSUE 8, P880-891, AUGUST 01, 2019
5. de Martel C , et ai. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int J Cancer.2017; 141: 664-670
6. Islami F , Ferlay J , Lortet-Tieulent J , Bray F , Jemal A: International trends in anal cancer incidence rates. Int J Epidemiol.2017; 46: 924-938
7. Daling JR, et al.: Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. 2004; 101: 270-280
8. IARC: Biological agents. Volume 100B. A review of human carcinogens. https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono100B.pdf. Date accessed: August 22, 2018
9. Lin C , Franceschi S , Clifford GM: Human papillomavirus types from infection to cancer in the anus, according to sex and HIV status: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.2018; 18: 198-206
10. Hemminki K, Dong C , Vaittinen P: Second primary cancer after in situ and invasive cervical cancer. 2000; 11: 457-461
11. Ebisch RMF, Rutten DWE , IntHout J , et al.: Long-lasting increased risk of human papillomavirus-related carcinomas and premalignancies after cervical intraepithelial neoplasia grade 3: a population-based cohort study. J Clin Oncol.2017; 35: 2542-2550
12. Edgren G, Sparen P: Risk of anogenital cancer after diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a prospective population-based study. Lancet Oncol.2007; 8: 311-316
13. Castro FA, Quint W , Gonzalez P , et al.: Prevalence of and risk factors for anal human papillomavirus infection among young healthy women in Costa Rica. J Infect Dis.2012; 206: 1103-1110
14. Kojic EM, Cu-Uvin S , Conley L , et al.: Human papillomavirus infection and cytologic abnormalities of the anus and cervix among HIV-infected women in the study to understand the natural history of HIV/AIDS in the era of effective therapy (the SUN study). Sex Transm Dis.2011; 38: 253-259
15. Hernandez BY, McDuffie K , Zhu X , et al.: Anal human papillomavirus infection in women and its relationship with cervical infection. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.2005; 14: 2550-2556
16. Goodman MT, Shvetsov YB , McDuffie K ,et al.: Sequential acquisition of human papillomavirus (HPV) infection of the anus and cervix: the Hawaii HPV Cohort Study. J Infect Dis.2010; 201: 1331-1339
17. Marra E, Lin C , Clifford GM: Type-specific anal human papillomavirus prevalence among men, according to sexual preference and hiv status: a systematic literature review and meta-analysis. J Infect Dis.2019; 219: 590-598
18. European AIDS Clinical Society; EACS guidelines version 9.1. http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf. Date: 2018. Date accessed: November 17, 2018
19. Morlat P: Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d'expert. Cancers. Conseil national du sida et des hépatites virales/Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales. https://cns.sante.fr/wp-content/uploads/2017/10/experts-vih_cancers.pdf. Date: 2017. Date accessed: August 22, 2018
20. National AIDS Treatment Advocacy Project: NYS guidelines recommendations on anal pap smears. http://www.natap.org/2010/HIV/032510_01.htm Date accessed: August 22, 2018
21. Clifford GM ,Siproudhis L , Piroth L , et al.: Determinants of high-grade anal intraepithelial lesions in HIV-positive men having sex with men. 2018; 32: 2363-2371