בדיקת פאפ

בדיקת משטח מצואר הרחם (משטח פאפ) משמשת לגלוי מצבים טרום סרטניים וסרטניים בצוואר הרחם.
בדיקת סקר זו היא כל כך מוצלחת עד שבכמה מדינות נמצא שאם 70% ויותר מהנשים במדינה עושות אותה אזי נצפית ירידה של 70-90% הן בשכיחות סרטן צוואר הרחם והן בתמותה ממנו (1,2).

מהי בדיקת משטח הפאפ?
לאחר שהרופא מכניס מפשק (ספקולום) לתוך הנרתיק, הוא מגרד את שטח פני צוואר הרחם באמצעות מברשת. דגימת התאים שנאספים מועברת למעבדה על מנת לזהות שינויים לא תקינים בתאים כמו: דלקת, טרום סרטן וסרטן.
בדיקת הפאפ תוארה לראשונה ע"י ד"ר ג'ורג' פאפאניקולאו ב 1928.
בבדיקת משטח הפאפ הותיקה והרגילה הרופא מורח את התאים על זכוכית אך בשל לא מעט חסרונות בה עברו מרכזים רפואיים מסויימים, כולל אצלנו, לבדיקת פאפ דק בה הרופא מכניס את התאים לתוך מבחנה המכילה נוזל שימור.
כדאי לדעת שבדיקת הפאפ, הנלקחת מצואר הרחם מיועדת רק לאיתור סרטן וטרום סרטן בצוואר הרחם ולא בשחלות או ברחם.
בדיקת הפאפ מאפשרת לגלות למעלה מ 80% ממקרי סרטן צואר הרחם.

מגבלות בדיקת הפאפ
חוקרים רבים סוברים שעם כל יתרונותיה, לבדיקת הפאפ מגבלות רבות שמפחיתות מיעילותה.
במהלך ביצוע הבדיקה, הרופא אוסף בסיכומו של דבר תאים מתים מצוואר הרחם. תאים אלו עברו שינויים רבים כולל שינויים דלקתיים, ושינויים אלו עלולים להראות במיקרוסקופ כמו שינויים סרטניים.
מומחים טוענים שבדיקת הפאפ מזהה רק כמחצית מהנשים שיש להן מצב סרטני או טרום סרטני בצוואר הרחם.
ב 20-30% מתקבלות תשובות של טרום סרטן או סרטן בשעה שבמציאות מצב צוואר הרחם הוא תקין לחלוטין.
באחוזים דומים מתקבלות תשובות תקינות של צוואר הרחם בשעה שבמציאות יש מצב טרום סרטני או סרטני.
במחקר שפורסם בירחון אסייתי לרפואה לקחו דגימות צוואר מנשים עם בדיקת פאפ תקינה ועם נגיפי HPV מהזנים מקבוצת הסיכון הגבוה. ב 16-55% נתגלו מצבים טרום סרטניים חמורים (3).
בעוד שבדיקת הפאפ יעילה לגלוי סרטן צוואר קשקשי SQUAMOUS CELL CARCINOMA, היא פחות יעילה בגלוי סרטן בלוטי CERVICAL CELL ADENOCARCINOMA (4).
חסרונות נוספים של בדיקת משטח הפאפ הם: איסוף התאים אינו כולל את כלל תאי צוואר הרחם, על הזכוכית נושאת התאים מתקבלות מספר שכבות תאים המקשות על הפענוח במעבדה והתאים הנמרחים על הזכוכית כוללים תאים נוספים כמו תאי דם שגם הם מקשים על הפענוח.
מומחים מציינים שבישראל בכ 20% מבדיקות הפאפ הממצאים אינם ברורים ומשמעותם אינה ברורה כשבפועל מצב צוואר הרחם תקין. נתון זה יוצר עומס נפשי ומהותי הן על הנשים הנדרשות לעבור בדיקות מיותרות והן על המערכת.
חלק מסוים ממגבלות אלו בוטל עם הכנסת בדיקת הפאפ הדק – Liquid Based Cytology (LBC).

בדיקת פאפ דק – Liquid-based cytology
לאור כל המגבלות שהוזכרו לעיל הוכנסה לפני מספר שנים בדיקת פאפ משוכללת יותר.
בבדיקה זאת הרופא אינו מורח את התאים על זכוכית אלא שם אותם בתוך מבחנה המכילה נוזל שימור.
הבדיקה זכתה לכינוי "פאפ דק" משום שהרופא הפתולוג במעבדה אוסף מנוזל השימור רק את תאי הצוואר ומניח אותם בשכבה אחת דקה על גבי הזכוכית.
לבדיקה זאת מספר יתרונות על פני בדיקת הפאפ הרגיל:
עפ"י מחקר שפורסם בירחון הבריטי לרפואה נמצא שהפאפ הדק גילה 29% יותר מקרי טרום סרטן מאשר הפאפ הרגיל. שיעור המשטחים הלא מספקים מבחינה טכנית שלא ניתנו לפענוח היה 1.8% בפאפ הדק לעומת 3.1% בפאפ הרגיל (5).
נתונים עדכניים של האיגוד האירופי לגינקולוגיה [ Eurogin] מציינים רגישות ממוצעת של 66% בלבד של הפאפ השגרתי. כפועל יוצא מכך ב- 35% מהנשים, שכן מבצעות בדיקות פאפ תקופתיות לא זוהה ממצא פתולוגי קיים.
שינוי משמעותי חל עם הכנסתה לקליניקה של טכנולוגיית הפאפ דק ה- Liquid Based Cytology (LBC).
למעשה באנגליה, בארה"ב ובעשרות ארצות מכינים כיום את רוב משטחי צוואר הרחם [פאפ] בשיטה זו. עפ"י הנתונים הכנת המשטחים בטכנולוגיית LBC העלתה את רגישות הבדיקה ל- 82%.
בארץ יש קופות חולים ויש רופאים, ואני ביניהם הלוקחים בדיקות פאפ דק.

במה נבדלת בדיקת משטח הפאפ שהיא בדיקת סקר מבדיקה אמיתית כמו ביופסיה?
לאור המגבלות והחסרונות הרבים של בדיקת הפאפ, כולל הפאפ הדק, ניתן להבין שאסור להסתמך על תוצאותיה אלא רק כקווים מנחים להמשך ברור.
לכן בדיקת משטח הפאפ מוגדרת כבדיקת סקר והמשך הברור לגלוי מצבים סרטניים וטרום סרטניים יהיה באמצעים נוספים כמו קולפוסקופיה, ביופסיה ובדיקת HPV-PCR, עליהן ניתן לקרוא כאן במאמרים נוספים.

 

מה התדירות המומלצת ללקיחת בדיקת משטח צואר הרחם?
ברוב מדינות העולם המערבי ישנה מדיניות של לקיחת בדיקת משטח פאפ מגיל 20 שנה. אח"כ מגיל 30 התדירות יורדת לאחת ל 3 שנים אם בדיקות הפאפ האחרונות היו תקינות וכך עד גיל 60-70 (2).
בישראל על פי סל הבריאות מאושר לקחת בדיקת משטח צוואר רחם כל 3 שנים מגיל 35 ועד גיל 54 שנים, סה"כ 7 בדיקות או על פי הנחית הרופא.

מה שכיחות סרטן צואר הרחם בעולם ובישראל?
השכיחות בישראל של סרטן צואר הרחם היא 5.7-6.5 לכל 100,000 נשים, מה שמסתכם בכ 200 נשים לשנה. ברוב המדינות המערביות השכיחות היא כפולה מאשר שבישראל (6).
מאידך גיסא התמותה מסרטן זה בישראל עולה בהדרגה בניגוד למה שקורה ברוב המדינות המערביות שם שיעור התמותה הוא סביב 2 ל 100,000 (7).
ידוע שרוב מקרי סרטן צוואר הרחם נגרמים בשל נגיף ה HPV. עוד ידוע שנגיף זה לרוב חודר לגוף בגילאי העשרה עם תחילת יחסי המין ולוקח לו כ 10 שנים ויותר לחולל מצב טרום סרטני וסרטני באברי המין בכלל ובצואר הרחם במיוחד.
על פי מחקר שנערך ע"י החברה לקולפוסקופיה ולפתולוגיה של צוואר הרחם בישראל, שאני חבר בה, נמצא שכ 35% מנשים עם גדולים טרום ממאירים חמורים – Cervical Intraepithelial Neoplasia CIN2-3
ועם סרטן צוואר רחם אובחנו מתחת לגיל 35 שנים (8).
כדאי עוד לדעת ש למעלה מ 30% ממקרי סרטן צוואר הרחם בישראל התגלו מעל לגיל 60 (6).
לאור נתונים אלו אני מצטרף לקריאה של איגודי בריאות שונים לקחת בדיקת משטח פאפ החל מגיל 20 ועד לגיל 70.

משטח פאפ מפי הטבעת לגלוי מצבים טרום סרטניים וסרטניים שם
במספר מחקרים נמצא שנשים עם סרטן או טרום סרטן מתקדם (3CIN) בצוואר הרחם בעבר נמצאות בסיכון יתר לפתח סרטן פי טבעת (9-11).
במחקר אחר נמצא שאצל 41% מהנשים שנשאו HPV זן 16 בצוואר הרחם נמצא אותו זן בפי הטבעת. עוד נמצא שאצל 22% מהנשים עם מצבים טרום סרטניים בצוואר הרחם נמצאו מצבים טרום סרטניים בפי הטבעת (12).
כל שנה מאובחנים בעולם 18,000 אנשים עם סרטן פי הטבעת (13), כשרובן הן נשים (14). שכיחות סרטן זה עולה כל שנה (14), כנראה בשל התפשטות נגיף הפפילומה האנושי (HPV) (15). נוכחות מתמדת של זיהום פי טבעת ב HPV היא הסיבה העיקרית לסרטן פי טבעת (16) כשלפניו מאובחן מצב של טרום סרטן מתקדם (17) Anal High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL).
לאור כל זאת ישנה חשיבות לקחת בדיקת משטח פאפ מפי הטבעת בכל המקרים בהם נמצאים זני HPV מקבוצת הסיכון הגבוה, ולא משנה היכן ובכל המקרים של מצב סרטני או טרום סרטני מתקדם בצואר הרחם [2-3CIN].

רשימת מאמרים

1. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Peirson L1, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D, Warren R. Syst Rev. 2013 May 24;2:35.

2. Quinn M & al : Br Med J 1999 ;318;904-908

3. Comparison of Colposcopic Biopsy Results of Patients Who have Cytomorphological Normal but HPV 16-18 or Other High-Risk HPV Subtypes Positive: Aydogmus H; Aydogmus S. : Asian Pacific Journal of Cancer Prevention: Apjcp. 20(2):417-420, 2019 Feb 26. 

4. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJ, Arbyn M, Kitchener H, Segnan Giorgi-Rossi P, Berkhof J, Peto J, Meijer CJ; International HPV screening working group Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials Lancet. 2014 Feb 8;383(9916):524-32. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62218-7. Epub 2013 Nov 3

5. Davey E, d'Assuncao J, Irwig L, et al. Accuracy of reading liquid based cytology slides using the ThinPrep Imager compared with conventional cytology: prospective study. BMJ. 2007;335:31.

6. Israel Cancer registry. Ministry of Health

7. WHO/ICO Information Centre on Human Papilloma Virus and Cervical Cancer(cited 2011 July 20) available from http://apps.who.int/hpvcenter/statistics/dynamic/ico/SummaryReportSelect.cfm

8. Siegler E, Zarfati D, Sjchter E, Bar-Am A, Mushonov R, Bornstein J. Large loop excision of the transformation zone in Israel –2001. Harefuah. 2004:143:327-34.

9. Hemminki K, Dong C , Vaittinen P: Second primary cancer after in situ and invasive cervical cancer. Epidemiology. 2000; 11: 457-461

10. Ebisch RMF, Rutten DWE , IntHout J , et al.: Long-lasting increased risk of human papillomavirus-related carcinomas and premalignancies after cervical intraepithelial neoplasia grade 3: a population-based cohort study. J Clin Oncol. 2017; 35: 2542-2550

11. Edgren G, Sparen P: Risk of anogenital cancer after diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a prospective population-based study. Lancet Oncol. 2007; 8: 311-316

12. Chunqing Lin, Jiri Slama, Paula Gonzalez, et al.; Cervical determinants of anal HPV infection and high-grade anal lesions in women: a collaborative pooled analysis. Lancet; VOLUME 19, ISSUE 8, P880-891, AUGUST 01, 2019

13. de Martel C , Plummer M , Vignat J , Franceschi S: Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int J Cancer. 2017; 141: 664-670

14. Islami F , Ferlay J , Lortet-Tieulent J , Bray F , Jemal A: International trends in anal cancer incidence rates. Int J Epidemiol. 2017; 46: 924-938

15. Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG , et al.: Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer. 2004; 101: 270-280

16. IARC: Biological agents. Volume 100B. A review of human carcinogens. https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono100B.pdf. Date accessed: August 22, 2018

17. Lin C , Franceschi S , Clifford GM: Human papillomavirus types from infection to cancer in the anus, according to sex and HIV status: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2018; 18: 198-206

קבעו תור מהיר